הגדרת הזכות
קצבה לשירותים מיוחדים (שר"ם) היא קצבה המשולמת לבוגרים הזקוקים לעזרה רבה של אדם אחר בפעולות היום יום (לבישה, אכילה, רחצה, ניידות בבית ושליטה על הפרשות), או שהם זקוקים להשגחה מתמדת למניעת סכנת חיים לעצמם או לאחרים.
תנאי הזכאות המלאים
הזכאות לקצבה מותנית בעמידה בכל התנאים הבאים במצטבר:
צורך בעזרה או השגחה זקוקים לעזרה רבה של אדם אחר בפעולות היום יום (לבישה, אכילה, רחצה, ניידות בבית והיגיינה אישית) ובפעולות הקשורות במשק הבית, או לחלופין, זקוקים להשגחה מתמדת למניעת סכנת חיים לעצמם או לאחרים.
תנאי גיל
- הזכאות מתחילה מגיל 18.
- הגעה לגיל פרישה: ניתן להגיש את התביעה לכל המאוחר עד חצי שנה (1/2 שנה) לאחר גיל הפרישה. הזכאות במקרה זה תאושר רק אם רופא המוסד לביטוח לאומי יקבע שהייתה קיימת זכאות בתקופה שלפני גיל הפרישה.
- מי שכבר נמצאו זכאים לקצבה לפני גיל פרישה – ימשיכו לקבל אותה גם לאחריו, כל עוד הם עונים על תנאי הזכאות.
- הימצאות בישראל (וחריגים בחו"ל) על מגישי התביעה להימצא בישראל, למעט בחריגים הבאים:
- יציאה רגילה לחו"ל: מגישי תביעה שנמצאים בחו"ל ימשיכו לקבל את הקצבה במשך 3 חודשים, ובתנאי שקיבלו את הקצבה במשך חודשיים רצופים לפחות בטרם יציאתם.
- טיפול רפואי או עבודה: יוצאים לחו"ל לצורך טיפול רפואי, או עבודה (שלהם או של בני זוגם) מטעם מעסיק ישראלי, עשויים להיות זכאים לקצבה עד 24 חודשים מחודש היציאה מהארץ (נתון לשיקול דעת המוסד לביטוח לאומי).
- שליחות המדינה: שוהים בחו"ל בשליחות המדינה זכאים להמשיך לקבל את הקצבה ללא מגבלת זמן (בכפוף לתנאי הזכאות הרפואיים).
- נכות רפואית והכנסות
- מקבלי קצבת נכות כללית: נדרשת נכות רפואית בשיעור 40% לפחות.
- מי שאינם מקבלים קצבת נכות כללית: נדרשת נכות רפואית בשיעור 75%.
זכאות ייעודית לפי מצב רפואי: בנוסף, רשאים להגיש בקשה לקצבה:
- מטופלים בדיאליזה פעמיים בשבוע לפחות.
- מושתלי איברים (כליה, לב, לבלב, ריאה, כבד) – זכאות למשך חצי שנה מיום ההשתלה.
- מושתלי מח עצם – בהשתלה מתורם זר הזכאות היא לחצי שנה מיום ההשתלה. בהשתלה עצמית הזכאות היא ל-3 חודשים מיום ההשתלה.
- חולים אונקולוגיים המקבלים טיפול מתוך רשימת הטיפולים המופיעים בחוזר המוסד לביטוח לאומי.
חריג מוסדות: מי ששוהים במוסד שניתנים בו שירותי רפואה, סיעוד או שיקום אינם זכאים לקצבת שירותים מיוחדים.
זכאות לעולים נכים
- עולים עם נכות קשה שזקוקים לעזרה רבה של אדם אחר בפעולות היום יום עשויים להיות זכאים לקצבת שירותים מיוחדים לעולה החל מהיום ה-91 לעלייתם, ולקצבת נכות החל מהיום ה-181. זכאות זו תקפה עד תום שנה לעלייתם.
- לקראת השנה השנייה לעלייה, תיבדק זכאותם מחדש לפי הכללים הרגילים של קצבת נכות כללית וקצבת שירותים מיוחדים.
שיעורי הקצבה
שיעור הקצבה נקבע על ידי פקיד התביעות בהתאם לרמת התלות שנקבעת בוועדה הרפואית:
- קצבה בשיעור 50%: למי שזקוקים לעזרה רבה בעשיית רוב פעולות היום יום, ברוב שעות היממה.
- קצבה בשיעור 112%: למי שזקוקים לעזרה רבה בעשיית כל פעולות היום יום ברוב שעות היממה, או למי שזקוקים להשגחה מתמדת.
- קצבה בשיעור 188%: למי שתלויים לחלוטין באדם אחר בעשיית כל פעולות היום יום בכל שעות היממה, או למי שזקוקים לעזרה רבה בעשיית כל פעולות היום יום ברוב שעות היממה וגם זקוקים להשגחה מתמדת.
- קצבה בשיעור 235% (החל מינואר 2022): למי שתלויים לחלוטין באדם אחר במידה רבה במיוחד בביצוע כל פעולות היום יום בכל שעות היממה, או למי שזקוקים לעזרה רבה במיוחד בביצוע כל פעולות היום יום בכל שעות היממה וגם זקוקים להשגחה מתמדת.
- החרגה לשיעור 235%: מי שעונים על תנאי הזכאות ל-235% יקבלו קצבה בשיעור 188% בלבד, אם הם מקבלים בנוסף "תוספת למונשמים" או "תוספת להעסקת שני מטפלים".
תוספות מיוחדות לקצבה
תוספת למונשמים מקבלי קצבה בשיעור 188% לפחות, אשר זקוקים למכונת הנשמה בכל שעות היממה, זכאים לתוספת כספית ייעודית (על פי תחשיב הקבוע בנהלי הביטוח הלאומי).
תוספת למעסיקים של שני מטפלים (החל מיולי 2021) זכאות לתוספת כספית מותנית בעמידה בכל התנאים הבאים יחד:
- מקבלים קצבת שר"ם בשיעור 188% לפחות.
- זקוקים לשני מטפלים בשל מצבם הרפואי ותלותם בזולת (על פי קביעת רופא המוסד לביטוח לאומי).
- מחזיקים בשני היתרים להעסקת עובד זר בסיעוד.
- מעסיקים בפועל שני עובדים זרים, או עובד זר ועובד ישראלי במשרה מלאה שאינו בן משפחה.
- אינם זכאים לתוספת למונשם.
- תוספת להורים לילדים עד גיל 3 (החל מאוקטובר 2021) מקבלי קצבת שירותים מיוחדים בכל הרמות (50%, 112%, 188%, 235%) שיש להם ילד/ה עד גיל 3, זכאים לתוספת כספית לקצבה. ניתן לקבל את התוספת עבור עד שני ילדים לכל היותר.
תהליך מימוש הזכות: שלב אחר שלב
הכנת מסמכים וייעוץ מוקדם לקראת הגשת התביעה, חובה לרכז מסמכים רפואיים המפרטים במדויק את כל המחלות, התרופות והטיפולים הניתנים. ניתן לקבל ייעוץ והכוונה ללא עלות במרכזי "יד מכוונת" מטעם הביטוח הלאומי לפני ההגשה או ההתייצבות לוועדה.
הגשת התביעה
- התביעה מוגשת לאחר שנקבעה נכות רפואית בשיעורים המזכים על ידי ועדה רפואית לנכות כללית, או במקביל להגשת התביעה לנכות כללית.
- טווח זמן ההגשה: מגיל 18 ועד חצי שנה לאחר הגעה לגיל פרישה.
- ניתן להגיש את התביעה גם באמצעות המוקד הטלפוני של הביטוח הלאומי בטלפון: 3928*.
- התייצבות בוועדה רפואית לאחר ההגשה יישלח זימון לוועדה רפואית לשירותים מיוחדים.
- חובה להגיע במועד, או להודיע מראש על היעדרות. בוועדה תיבחן רמת התלות באדם אחר.
- פטור מהתייצבות (מסלול מהיר/מסמכים בלבד): במקרים מסוימים תיקבע זכאות ללא צורך בהופעה בפני הוועדה, בהסתמך על המסמכים הרפואיים בלבד. זה רלוונטי למי שמקבלים טיפולי דיאליזה פעמיים בשבוע, מטופלים אונקולוגיים, ובמחלות ומצבים נוספים שמטופלים במסלול מהיר.
- החלטה וקביעת זכאות הרופא בוועדה קובע את רמת התלות, ועל בסיס זה פקיד התביעות קובע את שיעור הקצבה. הזכאות עשויה להיקבע לתקופה זמנית (למשל בזמן טיפולים אונקולוגיים). בסיום הבדיקות תישלח הודעה בדואר בצירוף דוח הוועדה.
- לאנשים עם מוגבלות קשה קיים מסלול מהיר המאפשר סיום הטיפול בתביעה בתוך 30 יום.
- קבלת התשלום
- תחילת הזכאות הרגילה: ב-1 בחודש שבו הוגשה התביעה, אך לא לפני שעברו 90 יום מתחילת הזכאות לקצבת נכות כללית (או מהיום שנקבעו 75% נכות רפואית לעניין שר"ם למי שאינו מקבל נכות כללית).
- תחילת זכאות מקוצרת (30 יום): מי שנמצא תלוי בעזרת הזולת במשך 6 חודשים רצופים לפחות ונקבעה לו נכות של 75% לעניין שר"ם, יקבל את הקצבה לאחר 30 יום בלבד מהיום שנעשה זכאי לקצבת נכות.
- תשלום רטרואקטיבי: רופא המוסד רשאי לקבוע זכאות רטרואקטיבית לתקופה של עד 6 חודשים לפני חודש הגשת התביעה.
- חפיפה עם גמלת ילד נכה (החל מ-1.1.2022): מי שזכאים ב-90 הימים הראשונים גם לקצבת נכות מלאה + שר"ם וגם לגמלת ילד נכה, יקבלו עבור התקופה שבין היום ה-31 ליום ה-90 את התשלום הגבוה מבין השניים (גמלת ילד נכה, או קצבת נכות כולל תוספת תלויים + שר"ם).
ערעורים ותביעות חוזרות
| סוג ההליך | המועד להגשה | הערות וגוף מטפל |
|---|---|---|
| ערר על החלטת הוועדה הרפואית | בתוך 90 יום מקבלת ההחלטה | מוגש לוועדת עררים של הביטוח הלאומי. |
| ערעור על החלטת ועדת העררים הרפואית | בתוך 60 יום | מוגש לבית הדין האזורי לעבודה. במישור משפטי בלבד. ניתן לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים. |
| ערעור על החלטת פקיד התביעות (שאינה רפואית) (כגון: הכנסות, אשפוז במוסד) | בתוך 6 חודשים מיום קבלת מכתב הדחייה | בקשה לדיון בועדת תביעות. הוועדה מוסמכת רק להמליץ לפקיד לשקול את החלטתו מחדש. |
| ערעור לבית הדין האזורי לעבודה על פקיד התביעות | בתוך 12 חודשים מיום קבלת ההודעה | רלוונטי לחלופין, או אם אין שביעות רצון מתוצאות הדיון בוועדת התביעות. סיוע משפטי חינם זמין מהאגף לסיוע משפטי. |
| תביעה חוזרת (החמרת מצב) | כעבור 6 חודשים | הביטוח הלאומי עשוי ליזום בדיקה חוזרת בעצמו כעבור 6 חודשים (כגון בזכאות זמנית). |
קצבת שירותים מיוחדים אל מול גמלת סיעוד
מקבלי קצבת שר"ם שהגיעו לגיל פרישה עשויים לענות גם על תנאי הזכאות לגמלת סיעוד.
לא ניתן לקבל גם קצבה לשירותים מיוחדים וגם גמלת סיעוד. יש לבחור באחת מהן. שימו לב: ערכה של גמלת הסיעוד, בחלק מרמות הזכאות, עלול להיות נמוך באופן משמעותי מגובה קצבת שירותים מיוחדים.
זכויות נלוות ומידע נוסף
- עובד זר: מקבלי קצבה לשירותים מיוחדים זכאים להעסיק עובד זר בסיעוד.
- תעודת נכה: המוסד לביטוח לאומי שולח אוטומטית תעודת נכה למי שזכאים לקצבת שר"ם.
מקורות וביסוס משפטי רשמי
- למידע רשמי ועדכוני סכומים ראו את אתר המוסד לביטוח לאומי.
- האגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים (לצורך ערעורים לבית הדין לעבודה).
- חוק הביטוח הלאומי - סעיפים 206, 206א.
- תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים).
- חוזר המוסד לביטוח לאומי מס' 1951 - הוספת מבחן ה IADL כמבחן זכאות נוסף.
- חוזר המוסד לביטוח לאומי מס' 1972 מיום 05.08.2015 - הוספת התוספת לנכים מונשמים.