חולים כרוניים: תקרת תשלום תרופות בסל הבריאות

הגדרת הזכות

חולים כרוניים זכאים להקלה בתשלומים עבור תרופות הכלולות בסל הבריאות (לרבות תרופות שאינן קשורות למחלה הכרונית), באמצעות קביעת תקרת השתתפות עצמית מקסימלית (רבעונית או חצי-שנתית). מעבר לסכום התקרה, קופת החולים תספק לחולה את התרופות ללא תשלום.

בסיס חוקי: חוק ביטוח בריאות ממלכתי

מי זכאי

• מי שהוכר על ידי משרד הבריאות כחולה כרוני: מטופל במנה חודשית קבועה בתרופה מרשימת התרופות הקבועה, חולה במחלה מרשימת המחלות המוכרות, או מקבל תרופה/תרופות במרשם רופא ברציפות במשך חצי שנה לפחות.
• זכאות למחצית מתקרת התשלום: חולה כרוני שהגיע לגיל פרישה ומקבל קצבת זיקנה או שאירים עם תוספת השלמת הכנסה, או מקבל קצבת זיקנה לנכה.
• תורם איבר חי מוגדר כחולה כרוני וזכאי לתקרת תשלום עבור רכישת תרופות שלא נדרשות לו בשל תרומת האיבר (בנוסף לפטור המלא לטיפולים שנדרשים בשל התרומה).

כמה מקבלים

איך מגישים

1. וודאו במזכירות סניף קופת החולים שאתם אכן רשומים במערכת הממוחשבת בסטטוס "חולה כרוני". ההנחיה של משרד הבריאות מחייבת את קופות החולים לאתר מטופלים כרוניים ולחשב את התקרה באופן אוטומטי.
2. אם התברר שאינכם רשומים כחולים כרוניים במערכת, פנו לרופא המטפל בקופת החולים כדי שיפיק את האישור המתאים וייעדכן את הסטטוס במערכת.
3. רכשו את התרופות באמצעות מרשם רופא הקופה ובמימון הקופה. התקרה תופעל אוטומטית במעמד התשלום, או לחלופין, במקרים מסוימים תבוצע באמצעות החזר כספי בסוף כל רבעון קלנדרי (למשל בחלק מהמקרים במכבי).

מסמכים נדרשים

• אישור מהרופא המטפל המעיד על מחלה כרונית או צריכת תרופות רצופה מעל חצי שנה (נדרש רק אם המטופל אינו מופיע אוטומטית במערכת)

מועדים חשובים

• תקופת חישוב התקרה או ההחזרים: במהלך רבעון קלנדרי (ינואר-מרץ, אפריל-יוני וכו') או חציון קלנדרי, בהתאם לנהלי הקופה.

גופים רשמיים

• משרד הבריאות